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Enfermedad de Huntington [del libro
"Principios de la Neurología" vol. 2. Por Raymond D. Adams y Maurice Victor] Versión
editable> Corea de Huntington Esta enfermedad, caracterizada por la tríada constituida por herencia dominante, coreoatetosis y demencia, conmemora el nombre de George Huntington, un médico de Pomeroy, Ohio. En 1872, Huntington leyó ante la Meigs and Mason Academy of Medicine un sucinto informe de la enfermedad, que fue publicado más tarde ese mismo año en el Medical and Surical Reporter de Filadelfia, basado en las observaciones de pacientes que su padre y abuelo habían tenido a su cargo en East Hampton, Long Island. Ya antes se habían señalado casos de esta enfermedad, pero sin la exactitud y perfección de la descripción de Huntíngton. En 1932, Vessie demostró que prácticamente todos los pacientes portadores de esta enfermedad en el este de los Estados Unidos eran descendientes de seis individuos que habían emigrado en 1630 de la pequeña villa de Bures, en Suffolk, Inglaterra. Una familia fue seguida durante 300 años, a lo largo de 12 genéraciones, en cada una de las cuales se había presentado la enfermedad. Citando a Huntington, la regla era que "cuando uno o los dos padres han presentado manifestaciones de la enfermedad... uno o más de la prole, invariablemente, están afectados por la misma, si llegan a la vida adulta. Pero si por cualquier causa estos niñós viven sin ella, el hilo se rompe y los nietos y bisnietos de los portadores originales pueden estar seguros de no estar afectados por la enfermedad". En una revisión de 962 casos, Davenport encontró solamente cinco ejemplos de hijos de padres sanos. Es posible que en estos casos el progenitor fuera portador del carácter, pero en una forma muy leve. Más probablemente hayan representado casos esporádicos de corea de Huntington, en los cuales se habría producido una mutación de un gen normal, como sucede con la mayoría de los caracteres dominantes en los seres humanos. Ésta es una de las enfermedades hereditarias del sistema nervioso de observación más frecuente en los centros hospitalarios. Es raro que transcurra un mes sin que tengamos noticias de un caso. Se dice que los varones están efectados más frecuentemente, pero nosotros no lo hemos podido confirmar: La edad habitual de comienzo se sitúa entre el cuarto y quinto decenios, pero del 5 al 10 por ciento empiezan antes de los veinte años, y algunos casos durante la niñez; una vez iniciada, la enfermedad avanza en forma incesante, hasta que el paciente sólo puede tener vida hospitalaria restringida, y alguna otra enfermedad pone fin a sus sufrimientos. Ha sido imposible predecir cuál de los hijos de un paciente estará afectado hasta que aparecen signos y sintomas evidentes. Sin embargo, recientemente se ha pretendido que una "provocación" con 3 g diarios de L-dopa (que tiende a inducir coreoatetosis en pacientes parkinsonianos) durante un mes, causará corea en víctimas potenciales. Esta interesante afirmación requiere verificación. Sintomatología La alteración mental toma diversas y sutiles formas bastane tiempo antes de que el deterioro de la función cognoscitïva se haga evidente. Frecuentemente, ligeras alteraciones del carácter son fuente de molestías para los demás. Los pacientes empiezan a quejarse de todo y a fastidiar a los otros miembros de la familia; pueden ser desconfiados, irritables, excéntricos o excesivamente religiosos o pueden mostrar un falso sentimiento de superioridad. Su carencia de autocontrol puede reflejarse en accesos de ira, alcoholismo o promiscuidad sexual. Estas alteraciones emocionales y cambios de carácter pueden llegar a constituir una virtual psicosis. También son comunes los trastornos del humor, con todas las caracterfsticas de la enfermedad maniacodepresiva. Invariablemente comienza a faltar el intelecto. Entre las primeras facultades reducidas se encuentran la memoria y la capacidad de evocar el nombre de objetos comunes. La distraccibn dificulta el trabajo. El deterioro intelectual progresivo sigue el patrón de todos los tipos de demencia, con elementos de agnosia y apraxia. A menudo, el proceso es tan lento que, aunque las facultades mentales están disrninuidas, el paciente mantiene cierto grado de coherencia durante muchos años. Los movimientos anormales son leves en un principio y el paciente es considerado solamente inquieto o "nervioso". Lentamente se hacen más pronunciados, hasta comprometer a toda la musculatura. En estadios avanzados de la enfermedad es difícil que el paciente esté quieto durante més de algunos segundos. Como señala Wilson, la relación entre los sintomas coreicos y los mentales "no siguen ninguna regla general". Lo más habitual es que las alteraciones psíquicas acompañen a la corea, pero pueden aparecer después del comienzo de la misma, a veces varios años más tarde. Pero hay casos en que la enfermedad sigue un orden inverso. Asi, la corea o las alteraciones mentales pueden presentarse durante largo tiempo en forma aislada. Un tema repetido de viejas publicaciones médicas, no probado en nuestra opinión, es que las familias. con enfermedad de Huntington tienen una tendencia extraordinariamente elevada a otras neuro o psicopatías -retraso mental, psicopatía constitucional, neurosis y otras. La alta incidencia de suicidios entre los portadores de esta enfermedad es de indudable importancia neuropsiquiátrica. Se puede observar también una elevada incidencia de traumatismos; casi la mitad de los pacientes con corea de Huntington que murieron en el Masaachussets General hospital habian tenido hematomas subdurales crónicos. Los niños afectados pueden presentar los primeros signos de la enfermeded antes de la pubertad (aun antes de los 4 años) y se han descrito muchas pequeñas series de estos casos. El deterioro mental a este edad temprana se acompaña más a menudo de convulsiones y rigidez que de corea. Sin embargo, en adultos, también se conoce una forma rigida de la enfermedad. El comienzo temprano en generaciones sucesivas (anticipación) fue ya señalado en el pasado, pero no tuvo confirmación en el estudio más reciente de Chandler y Cols. Estos últimos autores han demostrado que la enfermedad es más severa en los casos de comienzo temprano (15 a 40 años) que en los que el mismo es tardío (55 a 60 años). Además, en los pacientes de comienzo temprano, los trastornos emocionales suelen ser más prominentes y aparecen muchos años antes que la corea y el deterioro intelectual; las de comienzo tardío como componentes iniciales tienen movimientos coneiforme y demencia progresiva, presentan más o menos al mismo tiempo. Anatomía Patológica Una anormalidad caracteristica son las lesiones groseras de las cabezas de los núcleos caudados y putámenes, que generalmente se acompaña de un grado moderado de atrofia en las circunvoluciones de las regiones frontal y temporal. El afinamiento de los núcleos caudados modifica la forma de los cuernos frontales de los ventriculos laterales; los bordes inferolaterales no muestran la comba formada por la cabeza de los núcleos caudados, y además los ventrículos están difusamente agrandados. Este hallazgo corrobora el diagnóstico clínico en los casos moderadamente avanzados. Los articulos de Alzheimer (1911), Ramsay Hunt (1917) y, Dunlap (1927) contienen las mejores descripciones de las alteraciones microscópicas. En el núcleo estriado desaparece la mayoría de las pequeñas células, que son reemplazadas por astrocitos fibrosos. Varios autores han quedado impresionados por la relativa preservación de las células grandes. Las neuronas no destruidas en la corea de Huntington no muestran alteraciones especiales. Las zonas anteriores del putamen y del núcleo caudado están más afectadas que las posteriores. Junto con la pérdida neuronal desaparecen las fibras mielinicas. En nuestras observaciones no hemos encontrado alteraciones llamativas del globus pallidus, núcleos subtalámicos, núcleo rojo, o cerebelo, pero hemos notado leves modificaciones de la sustancia negra. En las zonas atróficas de la corteza cerebral hay una ligera pérdida neuronal en las capas 3, 5 y 6, con gliosis de sustitución. Se han señalado casos con lesiones estriadas tipicas, pero con cortezas normales en las que sólo se observó corea senil durante la vida. Varios neuropatólogos han observado destrucción celular acentuada y gliosis en los núcleos subtalámicos de niños o adultos jóvenes con corea y trastornos de la conducta. Actualmente se están empezando a comprender loa trastornos bioquímicos de la corea de Huntington. Como la presencia de una cantidad excesiva de dopamina es por lo menos una explicación parcial de los movimientos involuntarios inducidos por l-dopa (al contrario de la enfermedad de Parkinson, en la cual hay una disminución de la misma), se ha postulado que los movimientos involuntarios de la corea de Huntington representan una respuesta aumentada de los receptores estriatales a la dopamina. Tal concepto estaria apoyado por la inducción de disquinesias tardias en la administración crónica de fenotiazinas. Probablemente también haya una alteración en el metabolismo de otros neurotransmisores putativos, especialmente el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y la acetilcolina, puesto que se encontró que las enzimas necesarias para su produción -decarboxilasa del ácido glutámico y acetilcolinatrasferasa- estabsn disminuidas en los ganglios basales de los pacientes con corea de Huntington. Enna y cols. han demostrado que los sitios de fijación del GABA en las neuronas estriatales no estaban más deplecionados de lo que cabía suponer por la pérdida celular. Por lo tanto, podríamos esperar que las drogas GABA-miméticas pudieran ser efectivas. Problemas de diagnósticos Una vez que la enfermedad está completamente desarrollada, no es necesaria una gran agudeza clínica para reconocerla. La principal dificultad surge en pacientes que carecen de antecedentes familiares pero en quienes son típicos la corea progresiva, los trastornos emocionales y el comienzo de la demencia en la edad adulta. Algunas veces se llega a saber más tarde que la historia familiar era incompleta o falsa o que la enfermedad de uno de los padres habia sido mal catalogada. Otra fuente de dificultades es la corea de inicio tardío, con deterioro intelectual leve o dudoso y sin historia familiar de una enfermedad similar; el problema no se resuelve denominándola corea senil. Realmente la corea senil puede tener más de una causa. La hemos visto aparecer en casos de infecciones y tratamientos con drogas, para desaparecer al cabo de algunas semanas. La corea en la edad temprana siempre plantea la posibilidad de una forma tardía de corea de Sydenham enfermedad en la cual no hay antecedentes familiares ni deterioro mental. La hérencia dominante de otras enfermedades neurolóicas progresivas que comienzan en la adolescenda o en la edad adulta (polimioclonía con o sin ataxia, atetosis doble) siempre plantea el problema de una forma aberrante de corea de Huntington: es imposible establecer una diferenciación clínica. Ni siquiera la imágen patolólca puede resolver el problema, puesto que las tipicas lesiones de Huntington del cuerpo estriado pueden verse en la degeneradón nigroestriada y en otras enfermedades. Tratamiento Los autores no han tenido impresión favorable de ninguna de las drogas disponibles en la actualidad. La levodopa empeora la corea, y en las formas rigidas de la enfermedad desencadena movimientos coreicos. Las fenotiazinas y las butirofenonas, las drogas más en boga en la actualidad, rara vez suprimen la corea, salvo en etapas precoces de la misma, cuando los trastornos de los movimientos son leves. Parecen actuar induciendo rigidez. Pueden ser de utilidad para mejorar excentricidades comportamentales o labilidad emocional. La enfermedad sigue un curso lentamente progresivo y la muerte sobreviene entre 15 y 16 años después del inicio y en ocasiones mucho antes o después. > Enfermedad de Huntington (Variante Westphal) [Por Pediatric Database (PEDBASE)] > Definición: Es un desorden progresivo neurodeg zenerativo caracterízado inicalmente por bradiquinesia y rigidez y luego movimiento coneiformes.> Epidemiología:
> Patogenesia:
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